نقش گفتاردرمانگر در ارزیابی و تشخیص افتراقی در کودکان دارای بیش فعالی و کمبود توجه و تمرکز adhd

Question

کودک ۷ ساله‌ای با تشخیص بالینی ADHD نوع ترکیبی به مرکز گفتاردرمانی ارجاع داده شده است. معلم گزارش می‌دهد که:

کودک در کلاس بیقرار است و مدام از صندلی بلند می‌شود،

هنگام گوش دادن به دستورالعملها، تمرکزش به سرعت از بین میرود،

در گفتگوهای گروهی، مدام وسط حرف دیگران میپرد،

اما از نظر واژگان و دستور زبان، عملکرد مناسبی دارد.

الف) چرا یک کودک با ADHD ممکن است به گفتاردرمان ارجاع شود، اگرچه مشکل اصلی او زبان نیست؟

ب) چه ابزارهای استانداردی (فارسی یا بین‌المللی) را برای ارزیابی پردازش شنوایی، حافظه کاری کلامی، و مهارت‌های ارتباطی اجتماعی (pragmatics) پیشنهاد میکنید؟

ج) چگونه ADHD را از اختلال پردازش شنوایی (APD) یا اختلال طیف اوتیسم (ASD) در حوزه ارتباط تتشخیص افتراقی می دهید؟

Answer 1

الف) دلیل ارجاع کودک ADHD به گفتاردرمانی، با وجود زبان مناسب: اگرچه کودک از نظر واژگان و دستور زبان (سطح زبان) مشکل ندارد، اما ADHD به طور مستقیم بر کاربرد عملی زبان (زبان کاربردی یا Pragmatics) و عملکردهای عالی عصبی-شناختی، پشتیبان ارتباط تأثیر می گذارد. این موارد شامل: مهارت های ارتباطی-اجتماعی و عملکردهای اجرایی است. پس هدف گفتاردرمانی، درمان "ADHD" نیست، بلکه هدف، ارزیابی و درمان تأثیرات مستقیم ADHD بر ارتباط و یادگیری است که در محیط کلاس و اجتماع اختلال ایجاد می کند.

ب) ابزارهای استاندارد برای ارزیابی. در اینجا ابزارهای بین المللی معتبر و معادل های فارسی ذکر می شود:

 

پردازش شنوایی (AP)

- SCAN-3:C - TAPS-4 - آزمون پردازش شنیداری (بر اساس مدل Buffalo) - تست های غیرکلامی مانند گپ با نویز (Gap in Noise) و تست  (Dichotic) در کلینیک های شنوایی شناسی

حافظه کاری کلامی

 WISC-V  - TAPS-4 - خیلی از خرده آزمون های WISC-IV/V فارسی شده (مثل توالی حروف-اعداد، محاسبه) در مراکز سنجش - آزمون حافظه کاری وکسلر (نسخه فارسی)

مهارت های ارتباطی-اجتماعی (Pragmatics)

- CELF-5 - TOP-2 - CCC-2  - پروفایل کاربردی زبان (PLP) - چک لیست ارزیابی مهارت های ارتباطی-اجتماعی محقق ساخته (بر اساس مشاهده و مصاحبه با والدین و معلم) - مشاهده بالینی ساختاریافته در موقعیت های مختلف

 ج)

۱)تفاوت  ADHDبا APD (اختلال پردازش شنوایی):

 مشکل اصلی در ADHD، توجه است. اگر محیط ساکت شود یا محرک کاهش یابد، عملکردشان بهبود مییابد.ولی مشکل اصلی در APD، تفسیر صداها در مغز است. حتی در سکوت نیز در درک آنچه می شنوند مشکل دارند. تکرار سادهٔ حرف کمکی نمی کند، اما شفاف و آرام صحبت کردن مفید است.

۲)تفاوتADHD با ASD (طیف اوتیسم):

 کودک ADHD می خواهد ارتباط برقرار کند اما نمی تواند منتظر بماند (مشکل در اجرای مهارت های اجتماعی).ولی کودک ASD در درک قواعد و نیات پایه ای ارتباط اجتماعی مشکل دارد (مشکل در درک مهارت های اجتماعی). این امر اغلب با علایق محدود و اصرار بر یکنواختی همراه است.در واقع در ADHD مشکل اصلی "برقراری و حواس پرتی" است، در حالی که در ASD مشکل اصلی "تفاوت در درک اجتماعی و انعطاف پذیری" است.

Answer 2

الف) ارجاع کودک ADHD به گفتاردرمانی
کودک مبتلا به ADHD ممکن است به مرکز گفتاردرمانی ارجاع شود، حتی اگر اصلی ترین مشکل او در زمینه زبان نباشد، به دلایل زیر:
1.  چالش های ارتباطی :
   - این کودکان ممکن است در نوبت گیری در گفتگوها یا درک احساسات دیگران با دشواری روبرو شوند که نیاز به ارزیابی توسط گفتاردرمانگر دارد.

2.  تأثیرات بر یادگیری
   - مشکلات توجه می تواند به منظور فهم بهتر مهارت های زبانی و یادگیری به نیازمند ارزیابی و درمان باشد.
3. مهارت های اجتماعی:
   - ناتوانی در مدیریت بی قراری و توجه ممکن است بر رفتارهای اجتماعی کودک تأثیر بگذارد که گفتاردرمانگر می تواند در تقویت این مهارت ها کمک کند.
4. ارزیابی دقیق تر :
   - گفتاردرمانگر می تواند به طور جامع تر نیازهای خاص کودک را شناسایی کند و درمان های شخصی سازی شده ارائه دهد.
ب) ابزارهای استاندارد برای ارزیابی
برای سنجش پردازش شنوایی، حافظه کاری و مهارت های ارتباطی اجتماعی، ابزارهای زیر را پیشنهاد می کنم
1.  پردازش شنوایی
   - Test of Auditory Processing Skills (TAPS) : برای ارزیابی توانایی های پردازش شنوایی.
   - Auditory Processing Checklist : برای مشخص کردن مشکلات احتمالی در پردازش شنیداری.
2.  حافظه کاری کلامی :
   - Working Memory Test  برای سنجش حافظه کاری در کودکان.
   -  Cognitive Assessment System (CAS) : ابزاری برای ارزیابی توانایی های شناختی و به خصوص حافظه.
3.  مهارت های ارتباطی اجتماعی :
   -  Children’s Communication Checklist (CCC)  برای بررسی مشکلات ارتباطی کودکان.
   -  Social Skills Improvement System (SSIS) : ارزیابی مهارت های اجتماعی و ارتباطی کودک.
ج) تمایز بین ADHD، APD و ASD
1. تاریخچه و رفتار
   - کودکان ADHD معمولاً ناتوانی در توجه و تمرکز دارند. در حالی که مشکلات APD بیشتر بر کیفیت پردازش شنوایی متمرکز است و در ASD، ناتوانی در ارتباطات اجتماعی و تعاملات مشاهده می شود.
2.  واکنش در تعاملات اجتماعی
   - کودک ADHD ممکن است با پرش به صحبت های دیگران در تلاش برای تعامل باشد، در حالی که کودک مبتلا به ASD ممکن است کناره گیری کند و به تعاملات اجتماعی توجهی نداشته باشد.
3.  توانایی های زبانی
   - کودکان با ADHD معمولاً توانایی زبانی خوبی دارند، در حالی که APD ممکن است به مشکلاتی در درک کلام منجر شود و در ASD، کمبود مهارت های زبانی بارز است.
4. مشاهده در محیط های مختلف
   - مشاهده رفتار کودک در موقعیت های گوناگون می تواند شناخت بهتری از نوع اختلال و نوع مداخلات لازم ارائه دهد.

Answer 3

با سلام

الف) کودک مبتلا به adhd حتی با داشتن واژگان و دستور زبان مناسب ممکن است به دلایل زیر به گفتاردرمانی ارجاع شود

مشکلات در مهارت های ارتباطی اجتماعی پراگماتیک مانند رعایت نوبت در گفتگو پیروی از قواعد مکالمه و تنظیم کلام متناسب با بافت موقعیت

ضعف در حافظه کاری کلامی که موجب می شود در دنبال کردن دستورالعمل های چندمرحله ای و درک مطالب طولانی مشکل داشته باشد

مشکلات در پردازش شنوایی که می تواند به شکل درک نادرست از دستورات شفاهی و نیاز به تکرار مطالب تظاهر کند

مشکلات در برنامه ریزی و سازماندهی گفتار که بر روانی کلام و بیان منسجم تاثیر می گذارد

مشکلات در خودتنظیمی و بازداری که در تعاملات اجتماعی و ارتباطات بین فردی اختلال ایجاد میکند

ب) ابزارهای استاندارد پیشنهادی برای ارزیابی

برای ارزیابی پردازش شنوایی apd

تست پردازش شنوایی کودکان scap

پرسشنامه غربالگری پردازش شنوایی کودکان under 5

تست های رفتاری auditec

برای ارزیابی حافظه کاری کلامی

خرده آزمون حافظه عددی وکسلر کودکان wisc

خرده آزمون حافظه کاری آزمون تهران استنفورد بینه

آزمون حافظه کاری گفتاری فارسی

برای ارزیابی مهارت های ارتباطی اجتماعی پراگماتیک

آزمون ارزیابی مهارت های زبانی پراگماتیک topa

پرسشنامه مهارت های ارتباطی کودکان ccs

چک لیست مهارت های اجتماعی prsc

مشاهده بالینی و تحلیل نمونه گفتار spontaneous speech sampling

ج) تشخیص افتراقی

تشخیص افتراقی adhd از اختلال پردازش شنوایی apd

در adhd مشکل اصلی در توجه و تمرکز است در حالی که در apd مشکل در تفسیر و تحلیل محرک های شنوایی وجود دارد

کودک adhd در انواع تکالیف شنیداری و غیرشنیداری مشکل توجه دارد اما کودک apd عمدتا در تکالیف شنیداری مشکل نشان می دهد

کودک adhd با افزایش محرک و انگیزه عملکرد بهتری دارد اما کودک apd حتی با وجود انگیزه در تکالیف شنیداری مشکل دارد

کودک adhd معمولا در محیط های ساکت عملکرد بهتری دارد در حالی که کودک apd حتی در محیط ساکت نیز با چالش مواجه است

تشخیص افتراقی adhd از اختلال طیف اوتیسم asd

در adhd مشکل اصلی در توجه کنترل تکانه و بیش فعالی است در حالی که در asd مشکلات در ارتباط اجتماعی و رفتارهای تکراری محدودکننده محوری است

کودک adhd معمولا می خواهد ارتباط برقرار کند اما نمی تواند منتظر بماند در حالی که کودک asd ممکن است تمایل کمتری برای برقراری ارتباط داشته باشد

مشکلات پراگماتیک در adhd عمدتا ناشی از تکانشگری و بی قراری است در حالی که در asd ناشی از مشکل در درک قواعد اجتماعی و نظریه ذهن است

کودک adhd معمولا در بازی های تخیلی و نمادین مشکل ندارد در حالی که کودک asd اغلب در این حوزه ها دچار مشکل است

حساسیت های حسی در asd معمولا شدیدتر و گسترده تر از adhd است

Answer 4

کودک ۷ ساله با ADHD; خلاصه

الف) دلیل ارجاع:

مشکلات توجه، بی قراری و تکانشگری بر حافظه کاری کلامی و مهارت های اجتماعی تأثیر می گذارد. گفتاردرمانی به بهبود تعامل کلامی و موفقیت در کلاس کمک می کند.

ب) ابزارهای ارزیابی:

پردازش شنوایی: SCAN-3 یا تست های تشخیص APD

حافظه کاری کلامی: WISC-V Digit Span، تکرار جمله

مهارت های اجتماعی: SCQ، TOPL-2 و مشاهده در بازی یا گروه

ج) افتراق تشخیصی:

ADHD، مشکل اصلی توجه و تکانشگری، زبان طبیعی است

APD، مشکل پردازش شنیداری و تکرار آوایی

ASD، مشکل مهارت های اجتماعی و تعامل کلامی و غیر کلامی، علایق محدود

Answer 5

الف) دلیل ارجاع کودک ADHD به گفتاردرمانی (با وجود مهارت زبانی مناسب)

 

کودکان با ADHD غالباً به دلیل چالش‌های ارتباطی-اجتماعی (پراگماتیک) و کارکردهای اجرایی مرتبط با زبان به گفتاردرمانی ارجاع داده می‌شوند، حتی اگر واژگان و دستور زبان سالمی داشته باشند. مشکلات اصلی عبارتند از:

 

۱. مهارت‌های کاربردی زبان (پراگماتیک):

    * نوبت‌گیری:پریدن وسط حرف دیگران.

    * تناسب محتوا:صحبت خارج از موضوع یا بیان افکار نامربوط.

    * زبان غیرکلامی:تفسیر نادرست حالات چهره یا لحن دیگران.

    * تنظیم گفتار:بلندی صدا یا سرعت نامتناسب با موقعیت.

 

۲. نقص در حافظه کاری کلامی: مشکل در حفظ و دنبال کردن دستورالعمل‌های چندمرحله‌ای، گم کردن رشته کلام در گفتگوهای طولانی.

 

۳. چالش‌های پردازش شنیداری در محیط‌های شلوغ: مشکل در فیلتر کردن نویز پس‌زمینه و تمرکز بر گفتار معلم.

 

۴. همبودی: احتمال بالای همزمانی ADHD با اختلالات ارتباطی خاص (مثل اختلال زبان) که نیاز به ارزیابی تخصصی دارد.

 

ب) ابزارهای استاندارد ارزیابی (پیشنهادی)

 

۱. پردازش شنوایی:

 

· تست‌های رفتاری: مجموعه آزمون‌های SCAN-3 یا بخش‌های پردازش شنیداری TAPS-3.

· تست‌های فارسی/بالینی: اجرای آزمون‌های تمایز واجی در نویز، تکرار جملات رقابتی (گفتار در نویز)، و آزمون حافظه شنیداری متوالی اعداد و کلمات.

· نکته: تشخیص قطعی اختلال پردازش شنوایی مرکزی (APD) توسط ادیولوژیست انجام می‌شود.

 

۲. حافظه کاری کلامی:

 

· آزمون‌های بین‌المللی: خرده‌آزمون‌های حافظه عددی و توالی‌های عدد-حرف از آزمون حافظه وکسلر (WISC) یا آزمون حافظه کاری دیجیت (DWM).

· آزمون‌های فارسی/بالینی: تکرار جمله‌های فزاینده پیچیده، تکرار غیرکلمه‌ها، و آزمون دنباله‌یابی شنیداری (مثلاً دستور العمل‌های چندمرحله‌ای).

 

۳. مهارت‌های ارتباطی-اجتماعی (پراگماتیک):

 

· پرسشنامه‌ها و چک‌لیست‌ها: پرسشنامه ارتباط اجتماعی (SCQ)، چک‌لیست مهارت‌های اجتماعی (SSC).

· آزمون‌های مستقیم: تست زبان کلامی-عملی (TOP-2) یا آزمون مهارت‌های پراگماتیک زبان (TOPL).

· ارزیابی مشاهده‌ای ساختاریافته: مشاهده کودک در تعامل با همسالان یا بزرگسال در فعالیت‌هایی مانند بازی نقش، گفتگوی نیمه‌ساختاریافته، و تفسیر داستان‌های تصویری یا طنز.

 

ج) تشخیص افتراقی (ADHD در مقابل APD و ASD)

 

ADHD در مقابل اختلال پردازش شنوایی (APD):

 

· وجه اشتراک: هر دو در محیط‌های شلوغ مشکل دارند و به نظر می‌رسد "صحبت‌ها را نمی‌شنوند".

· تفاوت کلیدی: در ADHD مشکل اصلی توجه است. اگر محرک جذاب یا در محیط ساکت باشد، پردازش شنیداری معمولاً طبیعی است. در APD، حتی با وجود دقت و توجه کامل، مغز در تجزیه و تحلیل صداها مشکل دارد. آزمون‌های اختصاصی ادیولوژی (مانند تست‌های پردازش گفتار در نویز) این دو را تفکیک می‌کنند.

 

ADHD در مقابل اختلال طیف اوتیسم (ASD):

 

· وجه اشتراک: هر دو ممکن است مشکلاتی در نوبت‌گیری، تنظیم هیجان و ارتباط اجتماعی نشان دهند.

· تفاوت‌های کلیدی:

  · انگیزه اجتماعی: کودک ADHD معمولاً می‌خواهد ارتباط برقرار کند اما نمی‌تواند قواعد را رعایت کند. کودک ASD ممکن است علاقه ذاتی کمتری به تعامل اجتماعی داشته باشد.

  · زبان غیرکلامی: در ADHD ممکن است تفسیر زبان بدن دیگران مختل شود. در ASD، اغلب هم تفسیر و هم استفاده از زبان بدن (مانند تماس چشمی) دچار نقص است.

  · انعطاف‌پذیری و علایق: کودک ADHD ممکن است بین موضوعات پرش کند. کودک ASD اغلب بر موضوعات تکراری و محدود متمرکز است و در تغییر الگوها یا پیش‌بینی‌ها مقاومت نشان می‌دهد.

  · نقش تخیل و بازی: بازی کودک ADHD ممکن است بی‌نظم باشد، اما معمولاً تخیلی است. در ASD، بازی اغلب قالبی، تکراری و با کمبود بازی نمادین پیچیده همراه است.

  · پراگماتیک در سطح بالاتر: مشکلات درک استعاره، کنایه، شوخی و معنای ضمنی در ASD معمولاً عمیق‌تر و پایدارتر از ADHD است.

 

خلاصه: تشخیص بر اساس الگوی جامع این ویژگی‌ها، تاریخچه رشد و نتایج ارزیابی تخصصی چندرشته‌ای (گفتاردرمانی، روانشناسی، ادیولوژی) صورت می‌گیرد.